Melina Krupka

St. Josef Hospital Bochum

Als leidenschaftliche MTR, Praxisanleiterin und Content Creatorin fokussiert sich Melina Krupka auf die Fachbereiche Computertomographie und Angiographie.

Bernhard Oefner, BSc, MSc

Uni-Klinik Innsbruck · Radiologie MZA

Bernhard Oefner ist Anwenderspezialist und Dozent für Kontrastmittel, Strahlenschutz und Computertomographie.

Hintergründe und praktische Ansätze für mehr Bildqualität, Strahlenschutz und Sicherheit im CT-Alltag.

In der CT-Diagnostik sind es nicht immer die großen technischen Entscheidungen, die den Unterschied machen. Manchmal sind es kleine Lagerungsdetails: wenige Zentimeter, eine kurze Kontrolle vor dem Scan oder eine einfache Stabilisierung, die darüber entscheiden, ob Bildqualität, Strahlenschutz und Workflow optimal zusammenspielen.

Das zeigt sich besonders bei adipösen Patientinnen und Patienten. Sie benötigen aufgrund häufiger Begleiterkrankungen oft eine besonders zuverlässige Bildgebung. Gleichzeitig bringen Körperumfang, Gewebeverteilung und eingeschränkte Mobilität das CT-Team immer wieder an praktische und technische Grenzen: von der Lagerung auf dem Untersuchungstisch über erhöhtes Bildrauschen bis hin zur angepassten Dosissteuerung.

Besonders unterschätzt wird dabei die Positionierung großer oder ptotischer Mammae. In Rückenlage kann sich Brustgewebe seitlich verlagern. Dies kann Folgen für Bildqualität, Dosisverteilung und Vergleichbarkeit der Untersuchung haben. Dieser Beitrag zeigt die fachlichen Hintergründe, erklärt die besonderen Herausforderungen bei adipösen Patientinnen und Patienten und gibt praxisnahe Impulse, wie einfache Maßnahmen im CT-Alltag eine große Wirkung entfalten können.

Content

1. Adipositas als Herausforderung in der Bildgebung

2. Ein unterschätzter Faktor: die Mamma-Positionierung im CT

    2.1 Strahlenschutz bei großen und ptotischen Mammae

3. Wenn kleine Massnahmen grosse Wirkung zeigen – praktische Ansätze

    3.1 Büstenhalter: einfach, schnell – aber nicht immer ausreichend

    3.2 Keile und CT-Gurt: gezieltere Positionierung mit mehr Kontrolle

    3.3 Wickelgurt: stabile Lagerung für herausfordernde Fälle

4. Praxisfazit

5. Fazit: Bewusste Positionierung als Teil guter CT-Diagnostik

Literaturverzeichnis

1. Adipositas als Herausforderung in der Bildgebung

Adipositas ist eine eigenständige, multikausale Erkrankung und wird in der Regel über den Body-Mass-Index eingeordnet: Ab einem BMI von 25 kg/m² spricht man von Übergewicht, ab 30 kg/m² von Adipositas. Die Relevanz für die Radiologie ist groß, denn Übergewicht und Adipositas sind längst keine Ausnahme mehr: In Deutschland sind rund 53,5 % der Erwachsenen übergewichtig, etwa 19 % adipös. Weltweit leben rund 1,9 Milliarden Menschen mit Übergewicht, davon etwa 650 Millionen mit Adipositas. Da Adipositas häufig mit Begleiterkrankungen wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Gelenkbeschwerden einhergeht, besteht gerade bei dieser Patientengruppe ein hoher Bedarf an regelmäßiger, zuverlässiger und diagnostisch verwertbarer Bildgebung.

Für die Radiologie bedeutet dies eine zunehmende praktische und technische Herausforderung. Ein höheres Körpergewicht beeinflusst den gesamten Untersuchungsprozess: von der Auswahl des geeigneten Geräts über die sichere Lagerung bis hin zur diagnostischen Bildqualität.

Technische und physische Grenzen können dabei schnell erreicht werden. Viele MRT- und CT-Geräte verfügen über feste Gewichtslimits, die typischerweise zwischen 120 und 205 Kilogramm liegen. Wird dieses Limit überschritten, kann die Standarduntersuchung aus Sicherheitsgründen häufig nicht durchgeführt werden. In solchen Fällen muss auf alternative, oft weniger verfügbare Systeme wie offene MRT-Scanner, Großtunnelsysteme oder Geräte mit Schwerlasttischen ausgewichen werden.

Auch die Lagerung wird anspruchsvoller. Starkes Übergewicht kann eine exakte und reproduzierbare Positionierung im Gerät erschweren. Gleichzeitig ist gerade diese Positionierung entscheidend: Eine unzureichende Lagerung kann die Bildqualität beeinträchtigen, Artefakte begünstigen und die diagnostische Aussagekraft einschränken.

Hinzu kommen physikalische Effekte. Dickeres Gewebe schwächt Röntgenstrahlen stärker ab und verursacht Streuung. Darunter leidet die Bildqualität, was sich häufig in erhöhtem Bildrauschen zeigt. Um dennoch diagnostisch verwertbare Bilder zu erhalten, muss häufig die Strahlendosis erhöht werden.

2. Ein unterschätzter Faktor: die Mamma-Positionierung im CT

Während die technischen und physikalischen Herausforderungen bei adipösen Patientinnen und Patienten gut bekannt sind, wird ein Aspekt im CT-Alltag häufig unterschätzt: die Lagerung der Brust bei Patientinnen mit großen oder ptotischen Mammae.

In Rückenlage, wie sie bei CT-Untersuchungen üblich ist, verlagert sich das Brustgewebe durch die Schwerkraft häufig nach lateral. Dadurch liegt die Brust nicht mehr vollständig in ihrer anatomisch erwarteten Position auf dem Thorax, sondern kann teilweise seitlich außerhalb des eigentlichen Untersuchungsbereichs liegen.

Diese seitliche Verlagerung führt zu einer ungleichmäßigen Gewebeverteilung im Strahlengang. Das kann Bildartefakte begünstigen, das Bildrauschen verstärken und die diagnostische Beurteilbarkeit einschränken. Gleichzeitig kann die veränderte Position der Brust auch für den Strahlenschutz relevant sein.

2.1 Strahlenschutz bei großen und ptotischen Mammae

Strahlenschutz ist ein zentrales Prinzip in der Radiologie. Gerade bei adipösen Patientinnen kann er jedoch besondere Aufmerksamkeit erfordern, da Körperumfang, Gewebeverteilung und Lagerung die Dosisverteilung beeinflussen können.

In der CT ist die korrekte Lagerung besonders wichtig, weil eine ungünstige Positionierung die Strahlendosis für Hautgewebe und strahlensensible Organe erhöhen kann. Ein Beispiel dafür ist die organbasierte Dosismodulation, kurz ODM. Sie reduziert die Dosis in einem definierten Winkelbereich (120°) an der Vorderseite der Patientin, um strahlensensible Organe wie die Mammae zu schützen. Damit die Bildqualität stabil bleibt, wird die Dosis in den übrigen Winkelbereichen (240°) entsprechend erhöht.

In der folgenden Grafik werden die Winkelbereiche der ODM im Brustbereich schematisch dargestellt.

Abbildung 1: Schematische Darstellung der Organdosismodulation im Brustbereich (120°-Sektor, z. B. Siemens X-CARE; andere Systeme bis 180°). Eigene Darstellung.

Damit diese Dosisreduktion ihre volle Wirkung entfalten kann, muss sich das zu schützende Gewebe jedoch im vorgesehenen Bereich befinden. In Rückenlage ist genau das häufig nicht der Fall: Verlagert sich das Brustgewebe nach lateral, kann es teilweise außerhalb des dosisreduzierten Bereichs liegen. Das Gewebe profitiert dann möglicherweise nicht oder nur eingeschränkt von der vorgesehenen Schutzwirkung. Bei großen oder ptotischen Mammae ist dieser Effekt besonders ausgeprägt.

Angesichts der hohen Strahlenempfindlichkeit des Brustdrüsengewebes ist diese Problematik besonders relevant. Wird die tatsächliche Position der Mammae bei der Untersuchung nicht ausreichend berücksichtigt, kann es passieren, dass trotz moderner dosisreduzierender Technik nicht der gewünschte Schutz erreicht wird.

Gleichzeitig darf Strahlenschutz nicht isoliert betrachtet werden. Eine zu starke Reduktion der Strahlendosis kann die Bildqualität beeinträchtigen und im ungünstigsten Fall Wiederholungsaufnahmen erforderlich machen. Dadurch würde sich die Gesamtbelastung für die Patientin unter Umständen sogar erhöhen.

Genau in diesem Spannungsfeld zwischen Bildqualität und Strahlenschutz ist eine sorgfältige Lagerung entscheidend. Wie relevant dieser Aspekt in der Praxis ist, zeigt die Studie „Organ-based Tube Current Modulation: Are Women’s Breasts Positioned in the Reduced-Dose Zone?“: Die Studie untersuchte 532 Patientinnen, davon 498 in Rückenlage. Bei 99 % der Frauen in Rückenlage befand sich zumindest ein Teil des Brustgewebes in der Zone erhöhter Dosis. Damit wird deutlich, dass die anatomische Position der Mammae bei der Anwendung organbasierter Dosismodulation nicht als selbstverständlich vorausgesetzt werden kann.

3. Wenn kleine Massnahmen grosse Wirkung zeigen – praktische Ansätze

Bei der Lagerung müssen mehrere Faktoren gleichzeitig berücksichtigt werden. Die Lagerung soll schnell und einfach in den bestehenden Arbeitsablauf integrierbar sein, die Intimsphäre der Patientin respektieren und die Brust möglichst stabil und reproduzierbar positionieren. Gleichzeitig sollte sie helfen, Bildartefakte, eine unnötige Vergrößerung des Field of View und eine ungünstige Dosisverteilung zu vermeiden.

Auch die technischen Rahmenbedingungen des CT setzen klare Grenzen. Die Gantryöffnung liegt je nach Hersteller meist bei etwa 70 bis 80 cm, das befundungsrelevante Field of View ist in der Regel auf maximal 500 mm begrenzt. Für eine zuverlässige Beurteilung sollten beide Mammae deshalb bereits bei der Lagerung möglichst vollständig innerhalb dieses Bereichs liegen.

Abbildung 2: Vergleich Übersichtsbild ohne spezifische Lagerung der Brust (links) und mit adäquater Lagerung der Brust (rechts)

Hinzu kommt: Patientinnen kommen mit sehr unterschiedlichen Körperformen, Gewichtsklassen und Brustgrößen in die CT. In Rückenlage verlagert sich Brustgewebe häufig seitlich – bei adipösen Patientinnen oder sehr großen Mammae oft besonders ausgeprägt. Je schwieriger es wird, die gesamte Brust ohne gezielte Lagerung im Field of View zu erfassen, desto wichtiger wird eine bewusste, patientinnenindividuelle Positionierung.

Dies ist nicht nur aus Sicht des Strahlenschutzes relevant, sondern auch diagnostisch. Bei bestimmten Fragestellungen – etwa bei Melanomen, der Darstellung von Lymphknoten im Brustbereich, Mammakarzinomen oder möglichen Zufallsbefunden – kann es entscheidend sein, dass die komplette Brustregion mit abgebildet wird. In der Praxis haben sich dafür vor allem drei Ansätze herauskristallisiert.

3.1 Büstenhalter: einfach, schnell – aber nicht immer ausreichend

Eine naheliegende Möglichkeit ist es, die Patientin den Büstenhalter anbehalten zu lassen, sofern dieser für die Untersuchung geeignet ist. Der Vorteil liegt auf der Hand: Die Maßnahme ist schnell, benötigt kein zusätzliches Zubehör und kann für die Patientin angenehmer sein, da sie weniger entkleidet werden muss. Außerdem kann ein BH helfen, das Brustgewebe näher am Thorax zu halten und eine seitliche Verlagerung zu reduzieren, was ein kleineres Field of View ermöglichen kann.

In der Praxis zeigen sich jedoch klare Einschränkungen. Nicht jeder BH eignet sich für eine CT-Untersuchung. Metallbügel oder Verschlüsse können Artefakte verursachen, insbesondere Bloomingartefakte. Zudem unterscheiden sich Büstenhalter stark in Form, Material und Sitz. Je nach Modell kann eine Seite der Brust gut stabilisiert sein, während die andere Seite weiterhin seitlich absinkt. Trotz BH kann die Schwerkraft also weiterhin dazu führen, dass Brustgewebe lateral zu liegen kommt.

Abbildung 3: Sichtbare Bloomingartefakte durch Büstenhalter mit Metall

3.2 Keile und CT-Gurt: gezieltere Positionierung mit mehr Kontrolle

Eine weitere Möglichkeit ist die Lagerung mit Hilfsmitteln wie Keilen und einem CT-Gurt. Damit kann das Brustgewebe gezielter innerhalb des Tischbereichs beziehungsweise Field of View positioniert werden. In den vorliegenden Praxisbeispielen konnte die Brust mithilfe von Keilen und Gurt so gelagert werden, dass sie vollständig und mit einem kleineren Field of View erfasst wurde.

Abbildung 4: Anwendungsbeispiel von Keil & CT-Grut

Der Vorteil dieses Ansatzes liegt in der besseren Steuerbarkeit. Die Lagerung kann an die individuelle Anatomie angepasst werden und ist unabhängiger davon, welchen BH die Patientin trägt. Das macht sie potenziell besser reproduzierbar. Gleichzeitig braucht diese Methode etwas mehr Zeit und Fingerspitzengefühl. Die Hilfsmittel müssen korrekt platziert werden, ohne Druckstellen zu erzeugen oder die Patientin unnötig zu belasten. Zudem ist die Intimsphäre der Patientin bei dieser Methode besonders sensibel zu berücksichtigen.

Abbildung 5: Links ohne Zubehör, rechts mit Keil und Gurt (z.B. ProFoam und ProBelt). Rechts mit guter Position auf Tisch und mit einem FOV von 330 optimal erfasst.

3.3 Wickelgurt: stabile Lagerung für herausfordernde Fälle

Abbildung 6: Wickelgurt: stabile Lagerung für herausfordernde Fälle: Anwendung Wickelgurt (ProBelt Wrap)

Ein Wickelgurt kann hilfreich sein, wenn das Brustgewebe stark nach lateral fällt oder eine stabilere, beidseitige Führung benötigt wird. Ziel ist dabei keine starke Kompression, sondern eine sanfte, gleichmäßige Stabilisierung der Mammae näher am Thorax. Gerade bei großen oder ptotischen Mammae kann dies dazu beitragen, das Field of View zu begrenzen und die Brust besser im relevanten Untersuchungsbereich zu halten.

Abbildung 7: Vergleich Lagerung ohne Wickelgurt (oben) & mit ProBelt Wrap (unten)

Der Wickelgurt bietet im Vergleich zum BH eine stärker standardisierbare Lösung, da das CT-Team die Position aktiv steuern kann. Dafür bedeutet er einen zusätzlichen Handgriff im Ablauf. Besonders wichtig ist zudem, die Patientin gut zu informieren und die Maßnahme respektvoll durchzuführen. Der Gurt darf nicht einschnüren, keine Hautfalten erzeugen und keine schmerzhaften Druckpunkte verursachen.

Abbildung 8: Links ohne Zubehör, Mitte mit Wickelgurt (z.B. ProBelt Wrap 200 von Pearl Technology AG); Rechts in 3D Rekonstruktion. Links trotz eines FOV von 500 nicht gesamte Brust erfasst; Mitte/Rechts gesamte Brust erfasst

Eine gezielte Lagerung kann sich in der Praxis auch auf die Dosiswerte auswirken, wie das nachfolgende Beispiel zeigt:

Abbildung 9: Bild inks: 368 mAs, Bild rechts: 279 mAs

4. Praxisfazit

Es gibt nicht die eine richtige Lagerung für alle Patientinnen. Welches Hilfsmittel geeignet ist, hängt von Anatomie, Fragestellung und Ablauf ab. Die folgende Übersicht fasst die wesentlichen Unterschiede zusammen.

Abbildung 9: Methodenvergleich Positionierungshilfen. Eigene Darstellung.

Unabhängig von der gewählten Methode ist die bewusste Kontrolle vor dem Scan entscheidend: Liegt das Brustgewebe im relevanten Bereich? Ist das Field of View so klein wie möglich und so groß wie nötig? Gibt es Metall, Hautfalten oder asymmetrische Verlagerungen? Diese kurze Prüfung kann helfen, Bildqualität und Strahlenschutz zu unterstützen, ohne den CT-Workflow unnötig zu verkomplizieren.

5. Fazit: Bewusste Positionierung als Teil guter CT-Diagnostik

Die CT-Untersuchung adipöser Patientinnen macht deutlich, dass technische Standardlösungen in der radiologischen Praxis zunehmend an ihre Grenzen stoßen. Insbesondere große und ptotische Mammae stellen dabei einen relevanten, bislang häufig unterschätzten Einflussfaktor dar. Damit wird ein zentrales Problem sichtbar: Selbst moderne Technologien wie die Organdosismodulation können ihre Schutzwirkung nur dann optimal entfalten, wenn anatomische Gegebenheiten in der praktischen Umsetzung berücksichtigt werden. Die Position der Mamma entscheidet in diesen Fällen maßgeblich darüber, ob eine Dosisreduktion tatsächlich dort ankommt, wo sie vorgesehen ist.

Vor dem Hintergrund der hohen und weiter steigenden Zahl adipöser Patientinnen ist es daher nicht ausreichend, sich allein auf standardisierte Protokolle zu verlassen. Vielmehr erfordert die CT-Diagnostik ein bewusstes, patientinnenindividuelles Vorgehen, bei dem Lagerung und anatomische Besonderheiten aktiv berücksichtigt werden. Das entspricht auch dem Grundgedanken des ALARA-Prinzips: nicht die geringstmögliche Dosis um jeden Preis, sondern so wenig wie möglich und so viel wie nötig, um eine diagnostisch verwertbare Bildqualität zu erreichen. Denn eine zu stark reduzierte Dosis kann im ungünstigsten Fall Wiederholungsaufnahmen erforderlich machen – und damit die Gesamtbelastung erhöhen.

Bereits einfache Maßnahmen können hierbei einen entscheidenden Unterschied machen. Eine bewusste Kontrolle der Mamma-Position, geeignete Lagerungshilfen oder eine individuell angepasste Positionierung können dazu beitragen, Bildqualität, Strahlenschutz und Workflow besser miteinander in Einklang zu bringen.

Literaturverzeichnis

Deutsche Adipositas-Gesellschaft. (n.d.). Definition von Übergewicht und Adipositas. https://adipositas-gesellschaft.de/ueber-adipositas/definition-von-adipositas/

Roth, J. (2004). Wie wirken sich ionisierende Strahlen auf den Menschen aus? Fachverband für Strahlenschutz e. V. https://www.fs-ev.org/fileadmin/user_upload/80_FAQs/strahlung_und_dosis/faq_frage_102.html

Krieger, H. (2007). Grundlagen der Strahlungsphysik und des Strahlenschutzes (2., überarb. und erw. Aufl.). Vieweg+Teubner. https://doi.org/10.1007/978-3-8351-9128-0

Robert Koch-Institut. (2024). Themenschwerpunkt: Übergewicht und Adipositas. https://www.rki.de/DE/Themen/Nichtuebertragbare-Krankheiten/Koerperliche-Gesundheit/Adipositas-und-Uebergewicht/themenschwerpunkt-adipositas.html

Taylor, S., Litmanovich, D. E., Shahrzad, M., Bankier, A. A., Gevenois, P. A., & Tack, D. (2015). Organ-based tube current modulation: Are women’s breasts positioned in the reduced-dose zone? Radiology, 274 (1), 260–266. https://doi.org/10.1148/radiol.14140694

Über-Gewicht. (n.d.). Adipositas: Definition, Behandlung & Folgen der Erkrankung. https://www.ueber-gewicht.de/adipositas.html

Wirth, A., & Hauner, H. (Hrsg.). (2008). Adipositas: Ätiologie, Folgekrankheiten, Diagnostik, Therapie (3. Aufl.). Springer Medizin.